目标人群

• 新诊断的世界卫生组织（WHO）II 级胶质瘤（少突胶质细胞瘤、星形细胞瘤、混合性少突星形细胞瘤）的成年患者（年龄大于 18 岁）

问题与推荐

是否化疗作为新诊断低级别胶质瘤的首选辅助治疗

• 推荐等级 III：化疗可作为治疗选择，以推迟放疗的使用、减缓肿瘤生长、改善无进展生存期（PFS）、总生存期（OS）和临床症状

哪些新诊断的 LGG 患者从化疗中获益最大

• 推荐等级 III：对于无法进行新诊断 LGG 全切除（GTR）的所有患者，化疗可单独或与放疗联合作为初始辅助治疗；术后 MRI 显示残留肿瘤＞1cm、肿瘤直径＞4cm 或年龄大于 40 岁的患者也应考虑辅助治疗

是否有肿瘤标志物可预测哪些患者从初始化疗中获益最大

• 推荐等级 III：携带 IDH 突变的 LGG 患者，建议在标准放疗中加入化疗；此外，对于携带 1p/19q 共缺失的患者，推荐替莫唑胺（TMZ）作为减缓肿瘤生长的治疗选择

确诊 LGG 后应多久开始化疗

• 证据不足，无法确定确诊 LGG 后开始化疗的时间。建议以 12 周为最晚时间开始辅助化疗，建议患者参加设计良好的临床试验以评估确诊后开始化疗的时间

新诊断 LGG 应使用哪些化疗药物

• 证据不足，无法推荐某一特定方案。建议将受试者纳入设计良好的试验，比较这些或其他药物的疗效，以确定哪种方案更优

作为 LGG 初始治疗的化疗最佳持续时间和剂量是多少

• 关于新诊断 LGG 使用任何特定细胞毒性药物方案的持续时间，证据不足。建议将受试者纳入设计良好的临床研究，评估该治疗的最佳持续时间

化疗应单独使用还是与放疗联合作为 LGG 的初始治疗

• 证据不足，无法给出建议。建议将患者纳入设计良好的临床试验，评估单独化疗、单独放疗或两者联合的差异

新诊断 LGG 患者除其他类型的辅助治疗外是否应给予化疗

• 推荐等级 II：对于预后不佳的 LGG 患者，建议在放疗中加入化疗，以改善其无进展生存期

化疗原理

• 本指南主要关注幕上 WHO II 级胶质瘤，包括 WHO II 级星形细胞瘤、少突胶质细胞瘤和混合性少突星形细胞瘤，患者年龄大于 18 岁
• II 级胶质瘤的传统治疗包括尽可能广泛的手术切除，然后观察或放疗。近期有兴趣将化疗作为早期治疗，基于间变性少突胶质细胞瘤的高反应率报告

化疗方法

系统文献综述

• 搜索 1990 年 1 月至 2012 年 12 月的多个数据库，使用低级别胶质瘤和手术相关的 MeSH 和非 MeSH 搜索词，同时对纳入文章的参考文献进行手动搜索

文章纳入和排除标准

• 发表为同行评审的英文全文
• 涉及新诊断的 WHO 2 级星形细胞瘤、少突星形细胞瘤或少突胶质细胞瘤患者
• 涉及成年患者（年龄超过 18 岁）或在混合队列中提供成年患者的单独结果
• 完全发表的同行评审文章
• 每个研究组中新诊断 LGG 的研究参与者至少 5 人
• 诊断 LGG 后使用化疗
• 仅幕上 LGG

研究选择和质量评估

• 广泛搜索后找到 1739 篇以上文章，排除重复、不符合主题的文章，对剩余 101 篇进行全文审查，仅 13 篇符合所有纳入标准，用于制定本循证临床指南

化疗科学基础

• 新诊断 LGG 患者使用化疗作为初始治疗存在争议。LGG 是生长缓慢的肿瘤，治疗目标是改善症状、延长无进展生存期（PFS）和总生存期（OS）
• 文献复杂，大多数研究涉及混合患者群体，限制了量化化疗对目标人群（新诊断幕上 LGG 的成年人）的影响。且多数研究关注复发或进展时的化疗使用，很少有符合单独使用化疗作为一线治疗标准的研究

不同研究情况

Pouratian（2007）

• 研究：回顾性评估密集剂量替莫唑胺（TMZ）方案毒性
• 患者：25 例成年 LGG 患者
• 治疗：初始手术，化疗，部分因副作用改标准剂量
• 结果：反应率 52%，疾病控制率 84%，有多种毒性反应
• 结论：密集剂量 TMZ 有优势但改变毒性谱，不耐受可改标准方案

Frenay（2005）

• 研究：回顾性评估亚硝基脲类化疗一线治疗不可切除 LGG 疗效
• 患者：10 例不可切除纤维型星形细胞瘤患者
• 治疗：活检，化疗
• 结果：无进展生存，临床症状改善，部分有影像学改善
• 结论：PCV 可改善神经状态和缩小肿瘤体积，可推迟放疗

Stege（2005）

• 研究：回顾性评估 PCV 一线治疗大体积 LGG 疗效
• 患者：21 例少突神经胶质瘤患者
• 治疗：活检，化疗
• 结果：部分有影像学反应，不同类型肿瘤 TTP 和 OS 不同
• 结论：标准 PCV 方案对大体积低级别少突神经胶质瘤有效

Higuchi（2004）

• 研究：前瞻性非随机评估化疗一线治疗 LGG 疗效
• 患者：18 例成年 LGG 患者
• 治疗：手术，部分化疗，部分观察
• 结果：部分有影像学反应，PFS 和 OS 较好
• 结论：化疗可安全控制 PFS 和 OS，支持推迟放疗

Olson（2000）

• 研究：回顾性评估低级别胶质瘤治疗
• 患者：106 例低级别胶质瘤患者
• 治疗：多种治疗方式
• 结果：不同治疗方式的 TTP 和 OS 情况
• 结论：辅助治疗时机和类型不影响 TTP 和 OS，倾向化疗

Nakamura（2000）

• 研究：回顾性确定低级别星形细胞瘤预后因素
• 患者：88 例成年低级别星形细胞瘤患者
• 治疗：手术、观察、放疗、放化疗
• 结果：不同治疗方式的生存时间
• 结论：放化疗与单纯放疗相比无显著生存优势

Okita（2012）

• 研究：回顾性评估 IDH1 和/或 IDH2 在辅助治疗患者中的预测价值
• 患者：72 例成年 LGG 患者
• 治疗：手术、放疗、放化疗
• 结果：放化疗患者 PFS 和 OS 更长，IDH 突变患者更明显
• 结论：辅助化疗联合放疗影响 PFS 和 OS，IDH 突变患者更受益

Shaw（2012）

• 研究：前瞻性随机对照试验评估单纯放疗与放疗+PCV 治疗不利风险组 LGG
• 患者：251 例成年不利风险组 LGG 患者
• 治疗：手术、放疗、放疗+化疗
• 结果：放疗+化疗患者 PFS 改善，OS 无显著差异
• 结论：初始分析不支持早期放化疗，事后分析部分患者受益

相关问题探讨

肿瘤标志物预测化疗获益

• 1p/19q 共缺失：多数回顾性研究认为 LGG 对化疗反应与 1p/19q 状态无关
• IDH 突变：Okita 研究表明 IDH 突变患者放化疗 PFS 和 OS 更长，但需更多研究

化疗开始时间

• 多数研究在手术 12 周内开始化疗，暂无明确推荐

化疗药物选择

• 多数研究用 PCV，少数用 TMZ、ACNU 等，无直接比较研究

化疗持续时间和剂量

• 无足够证据确定特定方案持续时间，Pouratian 研究低剂量密集 TMZ 有优势但需更多试验

化疗联合方式

• 无研究比较单纯化疗、单纯放疗或放化疗，部分建议化疗并推迟放疗

化疗联合其他辅助治疗

• 部分研究显示放化疗对部分患者有益，IDH 突变患者可能更受益，但需更多研究证实

结论与展望

• 缺乏 I 级证据提供明确治疗指南
• 需要前瞻性随机临床试验评估化疗作用、确定最佳方案和治疗时机，进行长期治疗相关评估